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Artroplastia Total do Quadril

A Artroplastia Total do Quadril é um dos procedimentos ortopédicos mais realizados no mundo e apresenta índice de satisfação nos resultados superiores à 90%.

A artroplastia consiste na troca das superfícies articulares degeneradas por implantes artificiais com o intuito de reestabelecer a biomecânica articular e com isso alcançando seus objetivos primários, melhora da dor e ganho de mobilidade articular e capacidade de marcha. O tratamento da dor é o objetivo principal.

A Artrose primária é a principal causa para o procedimento de Artroplastia do Quadril mas outras patologias podem evoluir para isso, como a osteonecrose da cabeça femoral, artrites Inflamatórias, sequela de fraturas do acetábulo e do fêmur proximal, dentre outras patologias.

As patologias do Quadril no passado eram tratadas com ressecção da articulação, chamada de cirurgia de Girdlestone, ou eliminando o movimento doloroso da articulação, através de uma cirurgia chamada artrodese. A medicina precisava de alguma coisa interposta na região do quadril que desempenhasse a mobilidade articular indolor, mas principalmente, com durabilidade. Nos dias atuais temos basicamente 5 tipos de procedimentos de Artroplastia. As Artroplastias parciais do Quadril, as Artroplastias Totais que podem ser as cimentadas, híbridas e as não cimentadas, além da artroplastia de recapeamento. Consideraremos as Artroplastias de Revisão um item específico devido sua complexidade.

Na Artroplastia parcial somente o implante femoral é colocado, mantendo o rolamento com a cartilagem acetabular do paciente. Ela é composta de um componente femoral, liso e polido, para técnica de cimentação, e uma cabeça femoral proporcional à cabeça femoral do paciente. Normalmente utilizamos tal técnica em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur, comorbidades que determinam baixa demanda funcional. É um procedimento, de forma geral, mais rápido que a Artroplastia Total, e com menor sangramento. Em alguns casos selecionados temos utilizados implantes não cimentados no fêmur, o que tem diminuído de forma substancial o tempo cirúrgico e também os riscos inerentes à técnica de cimentação e seu efeito hipotensor.

Radiografia de uma artroplastia parcial de quadril.

A Artroplastia total do Quadril será dividida nas suas variantes. É composta das seguintes partes; Cup ou componente acetabular, componente femoral, cabeça femoral e o “liner” ou “insert” acetabular que pode ser de polietileno, metálico ou de cerâmica.

Artroplastia total do Quadril cimentada

Consiste na técnica onde tanto os componentes acetabular quanto o femoral são cimentados. Normalmente essa técnica fica reservada para pacientes com qualidade óssea ruim tanto femoral quanto acetabular, quando não indicamos componentes não cimentados.

Radiografia de artroplastia total de quadril cimentada

Artroplastia Total do Quadril híbrida

Consiste na técnica em que um dos componentes é cimentado, normalmente o componente femoral. Reservamos essa técnica para pacientes que apresentam qualidade óssea ruim no fêmur, definido como um fêmur cilíndrico, o que pode ser avalaido através de índices específicos. É importante deixar claro que a idade não define os tipos de implantes que serão utilizados, mas sim as características clínicas e radiográficas dos pacientes.

Radiografia de artroplastia total do quadril híbrida

Artroplastia Total do Quadril não cimentada

Consiste na técnica onde os dois componentes principais, isto é, fêmur e acetábulo não recebem cimento na sua realização. A colocação é feita por impacção ou ¨press fit¨ e estes implantes são revestidos de superfícies osteoindutoras, como a hidroxiapatita por exemplo. Tanto o componente femoral quanto acetabular são preparados através de raspas e quando conseguimos a ¨pega ¨da raspa fica assim selecionado o número do implante a ser utilizado. O componente acetabular pode receber ou não parafusos adicionais visando aumentar a estabilidade primária.

Radiografia de artroplastia total de quadril não cimentada.

Opto por esta técnica para todos os pacientes com qualidade óssea adequada para recebê-la, independente da idade, juntamente com a técnica minimamente invasiva com pequenas incisões, pequeno trauma muscular, permitindo reabilitação precoce. O procedimento dura em torno de 1 hora de tempo cirúrgico.

As superfícies de rolamento podem ser : metal-polietileno crosslinked, cerâmica-polietileno crosslinked, cerâmica-cerâmica e metal-metal. Cada um desses pares tem seus prós e contras mas normalmente utilizo em meus pacientes os três primeiros. Não tenho utilizado superfícies metal-metal em meus pacientes.

Tipos de superfície de rolamento das próteses de quadril

Normalmente a reabilitação começa no mesmo dia da cirurgia , com exercícos de contração ativa da panturrilha e coxa. E se possível já colocamosem trabalho conjunto com a equipe de fisioterapia os pacientes sentados. O dia seguinte é bastante ativo, com quase a totalidade dos pacientes já caminhando com auxílio de muletas ou andador e o mais importante, livre daquela dor restritiva. A queixa normalmente é de incômodo muscular de reorganização biomecânica da musculatura que auxilia a marcha. Também são orientados mecanismos de como sentar, levantar, virar de lado e utilizar a cadeira higiênica. Todos os nossos pacientes recebem uma cartilha com essas orientações visando melhorar a performance e o trabalho com o fisioterapeuta.

Os defensores da técnica cimentada relatam que os pacientes podem caminhar no dia seguinte colocando carga no membro operado. Com os melhores desenhos dos implantes e a melhora na técnica tenho permitido quase a totalidade dos pacientes pisar também no dia seguinte.

Por último temos as Artroplastias de recapeamento ou recobrimento ou ressurface. Essa técnica consiste no recobrimento da cabeça femoral através da fresagem e retirada da cartilagem que a recobre, não realizando a osteotomia do colo femoral e preparo do canal femoral. Tem como pontos positivos a preservação de estoque ósseo do fêmur proximal, baixo coeficiente de atrito e arco de movimento maior visto que o tamanho da cabeça femoral é maior que nas próteses convencionais, tendo sido colocada no mercado como uma solução para os pacientes jovens e ativos. Existem contra indicações específicas para esse procedimento, dentre eles grandes cistos na cabeça femoral, pacientes do sexo feminino em idade fértil.

Radiografia de artroplastia de recapeamento.

No entanto o seguimento desses pacientes, principalmente na Europa e EUA demonstraram riscos significativos relacionados à elevação de íons metálicos na corrente sanguínea e urina, podendo ter relação com o aparecimento de tumores, além das reações locais aos debris de metais que causam impregnação nos tecidos ao redor dos implantes descritas como pseudotumor ou ALVAL ( Lesão asséptica linfocitária associada à vasculite), além de riscos de fratura do colo femoral.

Imagem per operatória do pseudotumor relacionada à impregnação dos debris de metal.

Os resultados das cirurgias de Revisão são catastróficos para a articulação e para a musculatura peri articular. Não realizo esse tipo de artroplastia ressurface preocupado com as repercussões futuras da técnica.

Habitualmente o tempo de internação é de 2-3 dias. No processo de retorno ao domicílio sugiro que seja de ambulância, os pacientes relatam ser mais confortável que ir de carro e também minimizo os riscos, principalmente luxação.

A reabilitação continua no ambiente domiciliar. O retorno ao trabalho depende da atividade do pacientes, onde alguns pacientes retornam com 30 dias de pós operatório mas acredito que 2 a 3 meses seja o prazo ideal. Libero para dirigir, assim como natação/bicicleta ergométrica e musculação a partir de 3 meses.

Apesar dos grandes benefícios deste procedimento, como melhora da dor, ganho de arco de movimento, melhora do padrão de marcha, esse procedimento também tem seus riscos. Os mais descritos estão relacionados trombose venosa, luxação do componente femoral, infecção, lesão neurológica e desgaste da cabeça pelo uso.

O importante é que esses riscos são de baixa incidência e em todos eles podemos agir visando minimizá-los. Na profilaxia da trombose venosa iniciamos o processo de reabilitação precocemente, principalmente com a mobilização ativa e passiva das panturrilhas, além disso inicio a profilaxia com anticoagulante subcutâneo durante a internação e mantido no pós operatório via oral ou via subcutânea por 30 dias. Visando diminuir a zero o índice de infecção, somente realizo o procedimento em hospitais que possuam comissão de infecção hospitalar (CCIH), com antibioticoterapia profilática iniciada na indução anestésica e mantida por 24 horas, além de protocolos de circulação de pessoas dentro da sala de cirurgia, tempo cirúrgico na artroplastia primária inferior à 1 hora, menor trauma de partes moles durante o procedimento, pois é importante que todos saibam como é penoso tanto para o paciente/família como também para a equipe médica o tratamento das artroplastias infectadas.

A prevenção da luxação ou deslocamento está atrelado aos vários aspectos que vão desde entendimento do paciente das orientações que são passadas tanto pela equipe médica, nas consultas pré operatórias e do protocolo, quanto pelos fisioterapeutas. Nos casos de luxação reicidivante, quando não visualizada alteração de posicionamento dos componentes, somente pode-se atribuir a distúrbios cognitivos de entendimento do procedimento realizado ou disfunção do glúteo médio, onde uso a opção da polietileno constrito visando corrigir essa complicação, mas restringindo um pouco o arco de movimento e a durabilidade dos componentes.

A- Radiografia com luxação do componente femoral. B- Nos casos de luxação reicidivante por falência de musculatura abdutora utilizamos o polietileno constrito.

A lesão neurológica também está descrita nas complicações, e quando ocorre é mais comum nas artroplastias de Revisão de Quadril e nos pacientes com Quadril rígido ou Displasia do desenvolvimento do Quadril ou em pacientes obesos ou com grande coxim gorduroso na região do quadril.

Outra complicação muitas vezes esquecida é o desgaste da prótese. Pacientes mais jovens e ativos normalmente apresentam desgaste maior e é por isso que os estudos dos pares de rolamento não cessam, visando encontrar o ideal que seria a superfície que não apresente desgaste.

Infelizmente, ainda não vivemos essa realidade e por isso, acredito que a escolha do implante e da superfície de rolamento adequada para as características de cada paciente é muito importante para o sucesso, entretanto a escolha do profissional com treinamento técnico e experiência é o grande diferencial na durabilidade desse procedimento.