Artrite septica

A artrite séptica do quadril é uma emergência ortopédica que quando não tratada adequadamente irá determinar uma destruição grave e irreversível da cartilagem articular, culminando com artrose. É uma infecção da articulação mais comumente causada por microorganismos piogênicos (bactérias) acometendo normalmente crianças até os 5-6 anos de idade.

Destruição da cartilagem pelas toxinas liberadas pelas bactérias.

Por se tratar de uma articulação profunda os sinais flogísticos normalmente não estão presentes, devendo ficar atento para outros sinais como queda do estado geral, dor na mobilização do quadril ao trocar uma fralda ou colocar uma roupa ou o quadril permanecendo numa posição em semiflexão. O atraso no diagnóstico tem consequências desastrosas para a articulação.

O diagnóstico diferencial principal é a sinovite transitória do quadril, que possui evolução benigna, mas que pode retardar o diagnóstico.

O tratamento deverá ser imediato com drenagem e lavagem exaustiva da articulação. Esse procedimento pode ser realizado com acesso cirúrgico ou artroscopia do quadril. A urgência no tratamento se deve as citotoxinas liberadas que promovem uma destruição da cartilagem e da placa de crescimento do fêmur proximal o que acarretará alteração morfológica da cabeça, fechamento precoce da placa determinando encurtamento do membro, diminuição da mobilidade e por fim, artrose.

A- Radiografia com importante destruição articular e anquilose secundária. B- Radiografia pós operatória com rescontrução articular através da artroplastia do quadril.

O tratamento indicado nesses casos foi a artroplastia total do quadril com retomada da qualidade de vida e ganho gradual do movimento e padrão de marcha. A recuperação fisioterápica é mais demorada quando comparada as artroses primárias devido a idade em que o processo se iniciou, o tempo de doença e as deformidades que foram adquiridas justamente na fase de crescimento óssea e muscular, estabelecendo uma biomecânica totalmente anômala.

A- Radiografia com anquilose secundária à infecção. B- Reconstrução articular com artroplastia total do quadril.

Portanto, o diagnóstico e a intervenção precoce a ser realizada pelos serviços de emergência ortopédica podem mudar esse triste desfecho da articulação do quadril.

Artrose do quadril

A artrose é definida com desgaste da cartilagem que reveste a cabeça femoral e o acetábulo. Vários fatores de risco são descritos como idade avançada, obesidade, artrites inflamatórias e histórico familiar. No entanto, nos últimos anos, o fator idade avançada tem sido posto em xeque, visto que patologias que comumente acometem pacientes jovens estão sendo cada vez mais e melhor diagnosticadas, como o Impacto Femoro Acetabular, necrose da cabeça femoral e artrose secundária as fraturas.

Ilustração mostrando o dano à cartilagem do quadril.

Clinicamente o principal sintoma é dor. Inicialmente pode ser descrita como incômodo, travamento na virilha ao caminhar ou ao levantar da posição sentada que melhora com a marcha ou com manobras para desbloqueio. Depois de um tempo esse incômodo se transforma em dor, que pode ser durante ou após exercícios e então evoluindo para dor nas atividades da vida diária, impedindo a prática de exercícios físicos, e finalmente acometendo os pacientes no repouso, mesmo deitados ou sentados. A dor normalmente é na virilha, mas pode ser glútea profunda, peritrocantérica ou referida no joelho.

A dor normalmente vem acompanhada de outros sinais como limitação de arco de movimento, como subir num ônibus ou entrar e sair do carro e até mesmo calçar uma meia e/ou sapato, dificuldade na marcha, definida como claudicar ou mancar, por alteração do braço de alavanca da musculatura abdutora e/ou encurtamento do membro, que pode ser superdimensionada pela obliquidade pélvica postural.

O diagnóstico é feito com base na anamnese, exame físico, análise da marcha e exames de imagem. Na maioria dos casos uma simples radiografia já apresenta os critérios que a definem, como esclerose subcondral, cistos na cabeça femoral ou acetábulo, diminuição ou ausência de espaço articular e osteófitos ou bicos ósseos. Em alguns casos solicitamos a RNM, especialmente em pacientes jovens que apresentam pouca diminuição do espaço articular e sinais de IFA.

Radiografia de quadril direito com artrose, ausência de espaço articular, cistos e esclerose subcondral.

O tratamento da artrose deve começar pelo entendimento da sua causa, isto é, se primária, decorrente de alteração da biomecânica articular ou secundária, tendo como exemplos as sequelas de fratura do fêmur proximal ou acetábulo, impacto femoroacetabular, necrose da cabeça femoral dentre outros. O tratamento de forma geral pode ser dividido em conservador e cirúrgico. O conservador está alinhado com tratamento fisioterápico baseado na manutenção ou ganho de arco de movimento e reforço da musculatura ao redor do quadril, hidroterapia, perda ou manutenção do peso corporal, medicamentos analgésicos/anti-inflamatórios para as crises álgicas, condroprotetores ou colágenos hidrolisado na fase inicial do processo, quando existe somente o afilamento condral mas sem cistos ou deformidades.

Acreditamos que a viscosuplementação está num estágio intermediário, e tem sua indicação nos pacientes pouco sintomáticos com mobilidade pouco e sem comprometimento de espaço articular, com poucas alterações. O procedimento é realizado no centro cirúrgico com anestesia local e auxílio de radioscopia. Esse método pode ser associado ou não com a utilização da Terapia Regenerativa, isto é, o plasma rico em plaquetas (PRP) e/ou o Concentrado de medula óssea (BMC), quando houver indicação. Contudo, a seleção do paciente ideal para essa terapia é a chave para bons resultados. O uso indiscriminado da terapia celular deve ser evitado!

O tratamento cirúrgico é a opção nos casos mais avançados da patologia, com dor mais constante e maior limitação do arco de movimento e se divide em Artroscopia do Quadril e a Artroplastia do Quadril. Nos pacientes com IFA e os pacientes jovens com artrose mas com pouca diminuição do espaço e presença de osteófitos, a Artroscopia do Quadril tem sua indicação visando melhor a anatomia do fêmur e do acetábulo, diminuindo o atrito entre e eles e com isso desacelerando o processo degenerativo da articulação. Este procedimento de preservação articular funciona como uma ponte e que sua extensão, isto é, o tempo que irá durar, tem relação direta com a retirada dos fatores que geram impacto e o grau de lesão da cartilagem. Pacientes jovens têm bons resultados, visando protelar a cirurgia de Artroplastia.

A-radiografia de artrose pós traumática. B-Radiografia pós operatória de uma ATQ não cimentada

Quando o desgaste é avançado, e a dor atinge patamares não mais responsivos ao tratamento conservador, com diminuição significativa da qualidade de vida e padrão radiográfico avançado, onde não há mais indicação para a cirurgia preservadora, indicamos a Artroplastia total do Quadril, que consiste na substituição dessa articulação por uma articulação artificial, com o objetivo de tratamento da dor e recuperação de arco de movimento e capacidade de marcha. A indicação independe da causa primária da artrose.

De forma geral os resultados são bons e excelentes em 90-95 % dos pacientes de acordo com a literatura mundial. Os resultados melhores estão relacionados à vários motivos mas está confirmado que a escolha do implante e a técnica cirúrgica são essenciais para a durabilidade do procedimento.

Bursite do Quadril ou Bursite Trocanteriana

Bursite significa inflamação da bursa. E a bursa ou bolsa sinovial nada mais é do que uma “bolsa” cheia de líquido, no caso a sinóvia, que tem por objetivo reduzir o atrito entre duas superfícies em movimento, no caso, reduzindo o atrito entre o tendão da fáscia lata e o grande trocanter. Existem diversas bursas pelo nosso corpo como a do ombro, cotovelo, dentre outras.

O quadro clínico caracteriza-se por dor na região lateral do quadril sem irradiação, sendo comumente pior nas horas de sono, ao se deitar de lado sobre esta região, ou ao se cruzar a perna, subir e descer escadas. Acomete em sua maioria mulheres de meia idade e pacientes idosos.

O exame clínico apresenta dor na região do grande trocanter com o paciente deitado de lado. Contudo, não deve ser esquecida de ser pesquisado atrito ilíotibial, insuficiência dos glúteos médio e mínimo , coxa vara, dismetria de membros e doenças degenerativas da coluna lombo-sacra. Exames de imagem complementares podem ser necessários como radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética.

O tratamento deve ser iniciado com medidas conservadoras como gelo, anti-inflamatórios, evitar atividades que piorem as dores, fisioterapia (reforço e alongamento muscular) e em casos refratários tem-se a aplicação local de corticoide. Em casos refratários pode-se ter a indicação do PRP (Plasma Rico em Plaquetas), ainda em caráter experimental – estando inclusive em avaliação pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), visando acelerar a recuperação de tendões e da bursa, além da artroscopia do quadril, sendo este um procedimento cirúrgico que visa a remoção da bursa, reparo de tendões do glúteo médio e mínimo e liberação da banda iliotibial.

DDQ

A Displasia do desenvolvimento do quadril ( DDQ ) abrange todos os tipos de alterações que podem ocorrer nos quadris dos recém nascidos. Essas alterações podem variar de discretas mal formações ósseas até a completa luxação ( desencaixe ) da articulação.

A DDQ ocorre devido a fatores genéticos que determinam uma hiperfrouxidão ligamentar favorecendo a instabilidade do quadril e também devido a fatores mecânicos que estão relacionados com a posição do bebê durante a gestação.

Os principais fatores de risco para DDQ são: sexo feminino, raça branca, primeira gestação, mãe jovem, posicionamento da criança ao nascimento, história familiar e pouco líquido amniótico ( líquido que envolve o bebê durante a gestação ).

Todo recém nascido deve ter seus quadris examinados pelo pediatra e a suspeita diagnóstica ocorre quando há um estalido ao movimentar os quadris da criança ( sinal de Ortolani ). Havendo a suspeita, um ortopedista pediátrico deve ser consultado e o melhor exame para confirmação diagnóstica é a ultrassonografia.

O tratamento da DDQ deve ser iniciado assim que o diagnóstico é feito, quanto antes melhor. Os métodos de tratamento dependem da idade do paciente e do grau de displasia. Geralmente nos recém nascidos usa-se um aparelho ortopédico que mantém as coxas flexionadas sobre o abdome e bem afastada uma da outra (suspensório de Pavlik). Quando o tratamento se inicia tardiamente ao redor do quarto mês de vida normalmente utiliza-se imobilização com gesso após redução da articulação sob anestesia. Infelizmente em alguns casos o diagnóstico só é feito depois que a criança começa a andar, nesses casos o tratamento é quase sempre cirúrgico, através de osteotomias que tentam corrigir as deformidades ósseas.

Quando o paciente portador de DDQ chega a idade adulta sem nenhum tipo de tratamento, existem 2 condutas distintas e dependentes do grau de displasia e se há ou não degeneração articular. O procedimento pode ser uma osteotomia, normalmente acetabular, nas displasias acetabulares com alteração na cobertura da cabeça e sem artrose ou uma artroplastia total nos casos que evoluem com artrose ou degeneração da articulação.

A displasia no adulto é diagnosticada através de radiografias em AP e Perfil com aferição do ângulo de wiberg, o ângulo de tonnis, quebra da linha de shenton.

A- Ângulo CE de Wiberg.
B- Ângulo de tonnis ou índice acetabular.

Utiliza-se a classificação de Crowe em 4 tipos, baseada no grau de subluxação, para estadiamento da displasia. No entanto, são os parâmetros encontrados nos exames de imagens e no exame clínico, que são determinantes na escolha terapêutica.

Tratamento

Nos pacientes com displasia acetabular sem artrose, sem luxação importante da cabeça femoral está indicada a osteotomia Peri acetabular com o intuito de melhorar a cabertura acetabular e frear o processo degenerativo gradual que essa articulação iria sofrer.

A- radiografia pré operatória da displasia acetabular sem artrose.
B- Radiografia per operatória do osteotomia periacetabular e fixação provisória com fios.

Nos pacientes com a articulação com sinais de degeneração, com clínica compatível, independente do grau de displasia é indicada a artroplastia total do quadril.

A- Radiografia com luxação alta da cabeça femoral Crowe 4.
B- Recontrução articular com acetábulo no posicionamento original e osteotomia de encurtamento femoral.

Vale ressaltar que muitos casos de artrose dita idiopática (sem causa definida), são na verdade seqüelas de uma DDQ que foi negligenciada na infância.

A realização de uma ATQ em casos moderados e graves de DDQ representa um grande desafio técnico para o cirurgião, em virtude de deformidades ósseas, alterações anatômicas e de marcha ( é comum o paciente “mancar”) e em pacientes jovens. Porém tão grande quanto o desafio é a satisfação de pode ajudar um paciente na sua idade mais produtiva a amenizar a dor e melhorar sua qualidade de vida.

Doença de Legg-Calve-Perthes

A doença de LCP é uma necrose isquêmica ou avascular transitória do núcleo de ossificação da epífise proximal do fêmur durante o desenvolvimento da criança, podendo ocorrer dos 2 aos 16 anos e pode levar a deformidade da cabeça e artrose na idade adulta. Trata-se de uma doença autolimitada, onde após o processo de isquemia, instala-se o processo de reparação e remodelação óssea. Contudo, ela pode ocorrer com ou sem deformidade articular, devendo-se prevenir e evitar qualquer deformação da cabeça. Vale ressaltar que é mais comum em meninos e de raça branca e a bilateralidade pode acontecer em até 20% dos casos.

Aspecto radiográfico da DLCP na infância.

Dentre as possíveis causas temos coagulopatias, aumento das viscosidade sanguínea e aumento da pressão intra-capsular que levam ao colabamento dos vasos junto ao colo femoral.

O quadro clínico inicial pode ser de dor e dificuldade para caminhar, relacionada a atividade física ou trauma, podendo haver irradiação da dor para o joelho.

Na evolução deve-se observar que quanto maior o comprometimento da fise na fase ativa da doença, mais difícil será conseguir uma articulação esférica. Quadris com congruência articular esférica funcionam como quadris normais, não havendo chances aumentadas de desenvolvimento de artrose. Já quadris com congruência articular não esférica estão propensos ao desenvolvimento de artrose leve após os 50 anos de idade e quadris incongruentes desenvolverão artrose antes dos 50 anos de idade.

Aspecto radiográfico da DLCP no adulto. Notar a deformidade da cabeça femoral.

Os principais diagnósticos diferenciais são sinovite transitória, artrite infecciosa, artrites reumáticas, tumores ósseos e outras doenças inflamatórias.

O principal objetivo do tratamento na fase infantil é manter o quadril centralizado durante o período ativo da doença evitando-se artrose futura e melhorar ou manter arco de movimento.

As formas de tratamento nessa fase pode ser conservadora, ou cirúrgicas sendo conduzida pelo especialista em ortopedia pediátrica.
O cirurgião de quadril assume a conduta terapêutica com a parada do crescimento e a conduta pode ser conservadora, visando a manutenção do arco de movimento e evitar a sobrecarga articular.

Os procedimentos cirúrgicos estão indicados quando o aumento da cabeça femoral estabelece impacto secundário no acetábulo causando dor e limitação. Nos casos sem degeneração condral pode ser realizada a artroscopia do quadril visando a osteoplastia da deformidade. Outra possibilidade seria a diminuição do volume da cabeça femoral através da osteotomia preconizada por Ganz.
Nos casos em que o processo de degeneração articular está estabelecido e o paciente tem limitação funcional e dor, o tratamento é similar aos casos de artrose, sendo a artroplastia total do quadril o procedimento de escolha

A- Padrão radiográfico de artrose secundária a DLCP. B- Artroplastia total do quadril.

Existem alguns detalhes técnicos que tornam esse procedimento complexo, principalmente com relação à retração de partes moles e tendões que dificultam a redução e a falha de cobertura superior do componente acetabular. Esse procedimento só deve ser realizado por cirurgiões que tenham pacientes com DLCP na sua rotina de cirurgias visando evitar tais complicações.

Epifisiolise

A epifisiólise ou escorregamento fisário é uma doença que acomete uma camada específica da placa de crescimento resultando num deslocamento superior e anterior do colo femoral em relação à cabeça ou epífise. Acomete com maior prevalência em meninos e na raça negra, na faixa etária de 10-14 anos, sendo mais precoce o aparecimento nas meninas. Está comumente associada a determinados biótipos como as crianças com sobrepeso ou magras e altas, mas também relacionada a determinadas síndromes endócrinas. Em torno de 25% são bilaterais, e sua etiologia ainda é desconhecida.

Escorregamento fisário

A epifisiólise tem etiologia desconhecida e multifatorial. Como já dito existe predisposição em alguns biótipos, efeito hormonais na placa de crescimento, genética (mais comum entra irmãos) e fatores biomecânicos.

Os sintomas podem ser confundidos com dor muscular após exercício ou erroneamente diagnosticada como dor do crescimento. A dor na virilha, ás vezes com irradiação até o joelho, e marcha com rotação externa do membro, marcha mancando estão descritas. A claudicação dolorosa é a primeira manifestação clínica. Muitos adolescentes apenas referem dor no joelho devendo o médico ficar sempre atento ao quadril. Ao exame físico, encontramos limitação da rotação interna e abdução, e a flexão do quadril se dá com abdução e rotação externa do membro acometido, sinal de Drehmann.

Radiografia com escorregamento fisário bilateral.

Clinicamente a epifisiólise pode ser definida como aguda ou menor que 3 semanas , crônica ou crônica agudizada.

O diagnóstico é confirmado através de exames complementares como as radiografias em AP e Lowestein ou posição de rã. Os sinais de radiográficos podem ser desde os escorregamento até sinais indiretos que precisam ser minuciosamente avaliados como alargamento da placa de crescimento, reabsorção óssea no segmento inferior e medial da metáfise.

Radiografia demonstrando que a linha de Klein não corta a epífise (cabeça), definindo assim o deslocamento do colo femoral.

A classificação radiográfica é dividida em grau I ou pré-deslizamento, grau 2 sendo maior ou igual a 1/3 do diâmetro da fise, grau 3 sendo maior ou igual a 1/3 mas menor que 50% do diâmetro e grau 4 quando maior que 50 % do diâmtero. Quanto maior o deslocamento pior o prognóstico e a necessidade muitas vezes de medidas mais complexas no tratamento. Outro método de estadiamento está relacionado a aferição do ângulo de Southwick. Em alguns casos podemos solicitar RNM para avaliação da fise.

Radiografia demonstra o escorregamento e a parte posterior da cabeça femoral sem contato com o colo.

Por se tratar de uma patologia progressiva é imperativo o diagnóstico precoce visando estabelecer o tratamento menos agressivo possível e o mais rápido também. Não há espaço para o tratamento conservador. O tratamento cirúrgico pode ser dividido em fixação in situ, osteotomia ou nos casos que já evoluíram para degeneração articular, a artroplastia total do quadril.

A fixação in situ consiste na técnica de passagem de 1 parafuso canulado perpendicular à placa fisária ( também conhecida como fise) com o objetivo de cessar o escorregamento, isto é, a epifisiodese. Nos casos agudos ou crônicos agudizados grau 3 ou 4 pode ser tentada a manobra de redução suave da fise visto a possibilidade de evolução para necrose da cabeça femoral com a manobra.

Radiografia com fixação bilateral da epifisiólise com parafuso canulado.

Nos graus 1 e 2 normalmente indica-se a fixação in situ com parafuso canulado. Nos casos grau 2 onde a deformidade do colo na região anterior esteja causando impacto secundário pode-se realizar artroscopia do quadril com osteoplastia da região, isto é corrigindo essa deformidade. Isso pode ser realizado no mesmo tempo cirúrgico ou em outro procedimento e é avaliado de forma particular com cada paciente e familiares. Nos graus 3 e 4, agudas ou crônicas, já submetidas à fixação ou não, pode ser realizada um osteotomia visando o realinhamento biomecânico. Esta osteotomia pode ser no centro da deformidade, isto é, no colo femoral, ou na região subtrocanteriana.

A- Radiografia pré operatória com deslizamento grau 4 B- Radiografia pós osteotomia com correção total do deslizamento.

Essa indicação deve ser muito discutida com o paciente e familiares pois de certa forma existem vários pontos de discussão. Vejo a osteotomia do colo como melhor opção, apesar dos riscos, com o intuito de corrigir a deformidade e prevenir a degeneração articular futura. Nesse grau não deve-se fazer a artroscopia associada à fixação, pois o tamanho da resseção para correção do abaulamento do colo pode levar diminuição do tamanho do colo e predisposição à fratura.

Radiografia com osteonecrose e artrose secundária da articulação após fixação com parafuso canulado.

Quando as alterações biomecânicas alteram a transmissão de força na cartilagem articular promovendo sua degeneração e clinicamente o paciente apresenta queda na sua qualidade de vida com dor e limitação funcional, está indicada a artroplastia total do quadril.

Fasciíte plantar

A fáscia plantar é uma estrutura plana fibrosa que se origina no tubérculo medial do calcâneo, compõe-se de 3 feixes e se insere na base das falanges proximais. Tem a função de tensionar o arco longitudinal do pé durante a deambulação, recebendo grande parte do peso corporal. A inflamação ocorre por microtraumatismos de repetição na origem da tuberosidade medial do calcâneo. As forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração.

A população feminina é mais acometida e 60% destas mulheres são obesas. Nos homens é a causa mais comum de talalgia plantar em esportistas. O pé cavo e o pé plano são fatores predisponentes, assim como os traumatismos de repetição.

O quadro clínico caracteriza-se pela dor de início insidioso, principalmente no primeiro apoio matinal, que em geral melhora após o período de atividade, pois durante o sono a inatividade dos músculos dorsiflexores posiciona o pé em eqüino, promovendo o encurtamento da fáscia plantar.

No exame físico temos deambulação antálgica sobre a face lateral do pé. A palpação revela o ponto-gatilho na região medial e plantar da tuberosidade do calcâneo, relacionado com a origem da porção medial da fáscia. A distensão da fáscia pela manobra de dorsiflexão dos dedos reproduz os sintomas. Pode haver pontos dolorosos na porção proximal do gastrocnêmio medial, pois envolve o complexo calcâneo plantar.

O diagnóstico é feito através de uma anamnese e exame físico.

Como exames de imagens temos a radiografia, a ultrassonografia e mais especificamente ressonância magnética, onde esta identifica a extensão do processo inflamatório, roturas parcial e total e o espessamento devido à cicatrização hipertrófica. Nas radiografias, 70% dos pacientes com fasciíte plantar apresentam o esporão de calcâneo, que nada mais é do que a calcificação em um dos pontos insercionais das fáscia plantar no calcâneo.

Como diagnóstico diferencial temos a Síndrome do Túnel do Tarso (compressão do nervo tibial posterior), fraturas de estresse do calcâneo, patologias do coxim gorduroso e neurites compressivas. Em caso de acometimento bilateral, afastar patologias reumáticas.

Quanto ao tratamento deve-se optar sempre, inicialmente, pelo conservador, através do uso de anti-inflamatórios, palmilhas de silicone, exercícios fisioterápicos de alongamento progressivo da fáscia plantar, tendão calcâneo e gastrocnêmio, além de calor superficial durante os alongamentos. Em casos refratários à fisioterapia tem-se a TOC (Terapia de Ondas de Choque), com o objetivo de se atuar em pontos gatilhos da dor. A infiltração com corticóide deve ser adotada em último caso, pelo risco de infecção e de atrofia do coxim gorduroso, pois interfere no metabolismo do colágeno. Pode ser feita a inativação dos pontos-gatilho através da injeção de Lidocaína 1% por meio de múltiplas punções locais, nas áreas de maior dor, seguido de sessões de termoterapia com estimulação elétrica. Já o tratamento cirúrgico deve ser pensado apenas após a falha de todo o arsenal de tratamento conservador. A secção da fascia implica em perda da estabilização do arco longitudinal medial, diminuição da altura e sobrecarga dos metatarsos, além de fraturas de estresse e artrose tardia.

Fratura de acetábulo

As fraturas do acetábulo tem crescido em incidência nos últimos anos, principalmente devido a um aumento no índice de traumas de grande energia no trânsito. São mais comuns no sexo masculino entre 30 e 40 anos mais pode também acometer idosos após queda de própria altura, normalmente nos ramos ísquio-pubianos e com bom prognóstico. O índice de morbi-mortalidade nessas fraturas é alto, não só pelo danos à cartilagem mas também pelas lesões associadas em outras articulações ou órgãos internos e complexo neuro-vascular.

Fratura do acetábulo, que é a região da bacia que faz articulação com a cabeça femoral.

Muitas vezes a fratura do acetábulo pode vir acompanhada de luxação da cabeça femoral, tornando-se uma emergência ortopédica e determinando um prognóstico ainda pior para a articulação.
O diagnóstico é radiográfico através de incidências específicas para melhor avaliação do acetábulo e da pelve.

Radiografia com fratura do acetábulo e migração medial da cabeça femoral.

A tomografia computadorizada pode ser útil para avaliar a melhor forma de tratamento, fragmentos intra articulares, impacção articular e/ou degrau articular e como planejamento cirúrgico.

Tomografia com reconstrução 3D com frtaura-luxação medial da cabeça femoral por fratura da lâmina quadrilátera.

O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e abordagem inicial deve priorizar as lesões que colocam em risco a vida do paciente. Nos casos de fratura da pelve com paciente hemodinamicamente instável, este deverá ser estabilizado com fixação externa ainda na emergência para controle de danos e afastar o risco de vida.

O tratamento cirúrgico visa o estabelecimento do contorno articular e da anatomia da bacia através da utilização de placas e parafusos.

A- Radiografia com fixação da fratura da lâmina quadrilátera com abordagem ilioinguinal. B- Radiografia com fixação de frtaura das 2 coluna do acetábulo com dupla abordagem.

Vale ressaltar que a luxação associada reduzida em até 6 horas após o evento, a extensão do trauma na cartilagem e a redução da fratura com a melhor estabilização possível, irão determinar ou não a degeneração articular, uma vez que a evolução para a artrose, levará à necessidade de uma artroplastia totla do quadril.

A- Radiografia com artrose secundária a fratura do acetábulo. B- Radiografia com reconstrução articular e retirada de placa e parafusos.

As principais complicações da fratura de acetábulo estão relacionadas às lesões associadas, como a degeneração articular e a lesão neurológica do nervo ciático, que pode ocorrer no momento do trauma ou secundária ao tratamento cirúrgico.

Fraturas do Fêmur Proximal 

As fraturas do fêmur proximal, principalmente em idosos, representam um sério problema devido às altas taxas de morbidade e mortalidade. Com o aumento da expectativa média de vida da população, houve um aumento do número de fraturas, uma vez que acima de 60 anos deve-se à osteoporose e outras doenças associadas. Em jovens, tais fraturas também vêm aumentando devido a acidentes com trauma de alta energia.

As fraturas do fêmur proximal podem ser:

– do Colo Femoral
– da Cabeça Femoral
– da região Trocanteriana
– da região Subtrocanteriana

As fraturas do Colo Femoral predominam em mulheres idosas com osteoporose, em torno da oitava década de vida, com idade ligeiramente inferior às da fratura transtrocanterianas, devido principalmente a queda ao solo. No adulto jovem são mais raras as fraturas isoladas do colo, normalmente associadas a fraturas diafisárias por trauma de alta energia. Em muitos casos a fratura pode passar despercebida e seu diagnóstico ser feito tardiamente. A classificação mais comumente utilizada é a de Garden e norteia o tratamento, podendo ser: tipo I – incompleta e impactada, tipo II – completa sem desvio, tipo III – completa com desvio parcial e tipo IV – fratura com desvio completo do foco da fratura.

O tratamento das fraturas do colo é cirúrgico em quase 100% dos casos, salvo em raros casos de pacientes muito incapacitados e em estágio terminal.

Nas fraturas do Tipo I e II de Garden o tratamento preconizado é a osteossintese, normalmente com parafusos canulados, sendo uma técnica pouco invasiva, rápida e de baixíssimo sangramento. Em casos de dúvida quanto ao desvio pode-se recorrer a exames de imagem como Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética.

Nas fraturas do Tipo III e IV de Garden, em pacientes com idade abaixo de 65 anos ainda tenta-se a redução e osteossíntese, visando preservar a cabeça femoral, sendo importante levar em consideração o risco de osteonecrose da cabeça femoral, sendo esta incidência menor quando o procedimento cirúrgico é realizado em um período inferior a 24 horas do trauma. Portanto, em pacientes de idade mais avançada ou nos mais jovens em que não se consegue uma adequada redução, ou fraturas há mais de 24 horas, minha experiência tem sido em excelentes resultados com a artroplastia do quadril.

   Prótese Total de Quadril substituindo a articulação coxo-femoral devido a fratura do colo do fêmur.

As fraturas da Cabeça Femoral são pouco frequentes e causadas por trauma de alta energia, sendo normalmente acidentes automobilísticos, mais especificamente pelo impacto do painel do veículo contra o joelho, com o quadril em posição de flexão e adução. Quanto ao tratamento destas fraturas, quando associada a luxação, está indicada a redução incruenta em caráter de urgência e posteriormente, com a realização de exames planeja-se o tratamento da fratura. O tratamento varia conforme a classificação da fratura, onde Pipkin I (fratura abaixo da fóvea) se conseguida redução congruente e articulação livre e estável opta-se por tratamento conservador, porém se redução incongruente ou houver bloqueio articular, está indicada a artrotomia. No Pipkin II (fratura acima da fóvea) opta-se por redução aberta e fixação da fratura. No Pipkin III (tipo I ou II com fratura do colo) se o paciente for muito jovem optamos por redução aberta e fixação do colo femoral, se já não tão jovem, opta-se pela artroplastia do quadril. E por último, no Pipkin IV ( tipo I ou II com fratura do acetábulo), realiza-se a redução aberta com osteossintese da cabeça femoral e do acetábulo, em pacientes idosos também é indicada a artroplastia total primária com reconstrução do acetábulo.

As fraturas trocanterianas comprometem a região entre o grande e o pequeno trocanter e normalmente acometem pacientes com idade mais avançada do que as fraturas de colo, e principalmente sexo feminino devido a maior incidência de osteoporose. O padrão ouro de tratamento é a fixação interna, sendo a artroplastia do quadril em situações especiais. O objetivo do tratamento é a rápida estabilização com pouca espoliação ao paciente visando uma mobilização precoce. Vale ressaltar que este tipo de fratura apresenta alta taxa de mortalidade, chegando a 36% no primeiro ano após a fratura.
A avaliação clínica revela impotência funcional, encurtamento e rotação externa do membro acometido, podendo haver a presença de hematoma.

O tratamento destas fraturas é eminentemente cirúrgico, estando o tratamento conservador restrito apenas a pacientes com risco cirúrgico elevadíssimo e/ou em estágio terminal. O momento ideal da cirurgia depende do estado clínico do paciente, contudo sendo recomendável um prazo de 24 a 48h para a estabilização clínica. Nas fraturas estáveis o padrão ouro é a placa e o parafuso deslizante (DHS), e nas fraturas instáveis a haste intramedular é o recomendado, lembrando que mesmo nas fraturas estáveis esta última permite uma carga precoce em relação a placa e parafuso deslizante (DHS), além de menor risco de falência devido a maior vantagem biomecânica. 

   Osteossíntese do Fêmur com Haste Intramedular em fratura transtrocanteriana

As fraturas subtrocanterianas correspondem a aproximadamente 15% das fraturas femorais e consequência de trauma de alta energia com alto índice de lesões associadas.

O diagnóstico clínico é de impotência funcional femoral, além de edema, dor, hematoma associado e normalmente encurtamento do membro fraturado.

O tratamento conservador é de difícil execução e as taxas de mal resultados são bastante consideráveis, sendo o tratamento cirúrgico o método de eleição, podendo esta fratura ser resolvida em até uma semana buscando-se uma boa estabilização do paciente devido ao elevado porte cirúrgico. As chances de complicações também são elevadas, podendo ocorrer trombos venosa profunda, embolia pulmonar, perda de redução, pseudoartrose e consolidação viciosa dentre as mais comuns.

Portanto, a prática clínica mostra que uma fixação estável bem reduzida diminui o risco destas complicações e deve ser realizada por cirurgiões experientes.

Impacto fêmoro-acetabular

O ifa é uma condição onde temos uma alteração na forma óssea que pode ser tanto do acetábulo quanto do fêmur proximal, levando a um impacto entre as estruturas apostas. Este impacto pode ocasionar, quando não adequadamente tratado, lesões irreversíveis na cartilagem articular e/ou lesões do labrais.
Estima-se que 15 % da população mundial apresenta alterações anatômicas nos quadris compatível com IFA mas não necessariamente se tornarão sintomáticas no decorrer da vida. Algumas patologias ocorridas na infância podem determinar IFA no adulto, como a epifisiólise ou escorregamento fisário e a doença de legg-calvé-perthes.

As alterações encontradas podem ser de 3 tipos:

Quadril normal e os 3 tipos de Impacto Fêmoro Acetabular

Pincer : caracterizado por um sobrecrescimento da borda acetabular, formando verdadeiros bicos no acetábulo. É mais comum em mulheres de meia idade e a lesão do labrum é mais importante do que a encontrada no IFA tipo CAM. Normalmente está relacionado a chamada retroversão acetabular, levando a uma maior cobertura anterior. Em pacientes com protrusão acetabular ou coxa profunda, condição onde a cabeça femoral entrando pelo acetábulo em direção á pelve, teremos o denominado pincer global, atingindo todas as paredes.

Sobrecrescimento da borda lateral do acetábulo.

Cam : descrito em 1968, é caracterizado por um abaulamento ou bump, da transição entre a cabeça e colo femoral. Nos movimentos de flexão/adução e rotação interna, essa região então entra em atrito com o labrum mas também com a cartilagem do acetábulo, levando normalmente à lesões extensas e profundas. É mais comum em pacientes do sexo masculino.

Abaulamento ou bump na transição cabeça-colo e ossificação labral na borda acetabular.

Misto : entre 50-75 % dos pacientes o IFA é decorrente dos componentes femoral e acetabular.

Clinicamente os pacientes sintomáticos de IFA se queixam de dor na virilha, e comumente descrevem a localização como um ¨c ¨. Em alguns casos a dor pode ser referida como anterior na coxa, dor lateral, glútea ou até mesmo na região lombar. Durante a anamnese os pacientes podem relatar dificuldade de entrar e sair do carro, pouco alongamento, dificuldade de se levantar da posição sentada, dificuldade para agachar-se e cruzar as pernas.

Muitos pacientes se perguntam: Por que somente agora comecei a sentir dor se essas alterações já estão presentes há anos? E a resposta está na lesão da junção condro-labral. Essa estrutura anatômica é amplamente inervada e sua ruptura determina dor. Os pacientes referem que antes do início da dor se achavam limitados em seus movimentos, relatando ser pouco alongados e história de travamentos/cliques sem dor.

O exame clínico consiste na avaliação do arco de movimento, que quando unilateral, pode se mostrar diminuído no teste Fabére ou na presença de dor na flexão e rotação interna com adução do membro. Ao realizar esse movimento induzimos o impacto entre as estruturas.

Teste clínico de provocação do impacto.

Ilustração do impacto tipo cam.

Associado a anamnese e exame físico, os exames de imagem auxiliam na investigação mais criteriosa de cada caso. As radiografias solicitadas são a panorâmica da bacia em AP, quadril em AP/perfil/incidências de Dunn 45 e 90 graus/falso perfil de Lequesne.

É importante determinar se há diminuição de espaço articular e/ou cistos subcondrais (artrose), avaliar se há perda de esferecidade da cabeça femoral e do offset do colo femoral.

Incidência de Dunn 45.

Incidência de Dunn 90.

A tomografia computadorizada (TC) auxilia tanto no planejamento das ressecções de pincer e do cam como no controle pós operatório da osteoplastia.

Tomografia com reconstrução 3d pré operatória.

A ressonância magnética auxilia a determinar lesões de labrum e da cartilagem. A artro-ressonância deve ser solicitada para os pacientes com anamnese e exame clínico positivos mas com ressonância inconclusiva. A artro- ressonância também é utilizada como teste terapêutico, visto que nas lesões intra-articulares, a injeção de anestésico na articulação irá proporcionar alívio temporário dos sintomas.

Ressonância do quadril direito com cisto na transição cabeça-colo, degeneração condral e lesão labral.

O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e depende da anamnese e exame físico, bem como dos exames de imagem. A avaliação do especialista é muito importante visto que vários trabalhos definem o IFA como uma patologia precursora da lesão condral e por conseguinte, para a artrose da articulação.

O tratamento conservador, na minha opinião, deve ser tentado nos primeiros meses, em pacientes pouco sintomáticos, com queixas restritas a atividades específicas, devendo ser utilizados anti-inflamatórios, condroportetores, fisioterapia específica e hidroterapia.

Nos casos refratários ao tratamento conservador e em casos específicos de pacientes pouco sintomáticos, está indicada a artroscopia do quadril.

Osteoplastia do abaulamento com instrumental específico. Tratamento do CAM.

Na artroscopia, realiza-se a remoção das áreas que definem o impacto, tanto acetabular quanto femoral, procedimento definido como osteoplastia. Realiza-se também o tratamento das lesões labrais, preferencialmente através de sutura, e das lesões condrais utilizando processo denominado de microfratura. Nestes casos específicos pode-se conversar com o paciente e avaliar a utilização da terapia regenerativa com PRP e/ou o concentrado de medula óssea, com o intuito de tentar reestabelecer a superfície condral, valendo ressaltar que ainda encontra-se em análise experimental.

Gel de PRP para colocação sobre a lesão condral via artroscopia do quadril em casos específicos

Radiografia pré e per operatórias do tratamento do ifa por artroscopia do quadril.

Após todo esse processo, são realizados testes dinâmicos durante o procedimento visando determinar se todos os componentes que causam o impacto foram removidos. Na minha avaliação, o prognóstico do procedimento artroscópico está intimante relacionado com presença e extensão da lesão da cartilagem.

IFA tipo CAM. Aspecto da ossificação paralabral retirada por artroscopia.

Os resultados clínicos do tratamento cirúrgico são animadores, com 80-85 % de bons e excelentes resultados. O objetivo do tratamento por artroscopia é reduzir ou eliminar os sintomas articulares, corrigindo o impacto para preservar a cartilagem, evitando a evolução para a artrose. Infelizmente, pacientes com estágios avançados de lesão condral e estágios iniciais de artrose, não costumam apresentar um bom prognóstico quanto à melhora clínica e funcional. Tal fato é preocupante principalmente nos pacientes jovens, com estas características.

Artrose secundária ao ifa. Sem indicação para artroscopia. Realização de artroplastia total do quadril não cimentada.

Lesão condral e labral

O labrum é um uma estrutura de fibrocartilagem localizado na borda do acetábulo e aumenta exponencialmente a cavidade do acetábulo. Essa característica anatômica proprociona lubifricação articular, melhor distribuição de pressão e absorção de choque além de estabilidade secundária por causa do fenômeno do vácuo.

Labrum acetabular

A lesão do labrum pode comprometer a as funções de absorção de carga e estabilização e determinar o desenvolvimento de artrose na articulação do quadril. A ruptura normalmente está associada ao IFA, mas também pode ser verificado nas displasias acetabulares, na artrose, na fratura-luxação do acetábulo, trauma direto e frouxidão articular. Alguns esportes também podem levar à lesão labral pelo microtraumatismo repetitivo como futebol, surfe, judô, corida, dentre outros.
Normalmente os pacientes sem queixam de dor na virilha (sinal do “c”), e são acentuados com a flexão, adução e rotação interna do quadril acometido. Nem todos os pacientes com lesão labral comprovada nos exames de imagem são sintomáticos. Tal fato se deve ao nível de atividade de cada paciente, visto que somente esporadicamente colocam sua articulação numa posição desconfortável ou que cause impacto.
O diagnóstico é realizado através de exame físico, anamnese e exames de imagem, como radiografias, tomografia e ressonância ou artro-ressonância.

Ressonância com lesão labral

O tratamento pode ser conservador com anti-inflamatórios e analgésicos, fisioterapia, hidroterapia e mudanças na atividade da vida diária.

Aspecto da lesão labral na artroscopia do quadril.

Nos casos refratários, a grande maioria dos pacientes com lesão labral, é indicado o tratamento cirúrgico por artroscopia do quadril, com o objetivo primário de reparar as lesões com sutura utilizando fios especiais e âncoras biobasorvíveis de pequeno diâmetro.

Opções de tratamento da lesão labral por artroscopia. Desbridamento ou reparo labral.

É importante se identificar a causa primária da lesão labral, e o tratamento deve ser realizado no mesmo tempo cirúrgico. As lesões secundárias ao IFA, quando não tratadas com remoção das proeminências ósseas, irá determinar a reicidiva da lesão e do quadro de dor no médio e longo prazo. Em casos avançados o labrum pode apresentar lesões tão significativas que tornam difícil o reparo, sendo necessária a remoção parcial do labrum naquele segmento.

Lesões de esforço repetitivo (LER)

LER (Lesão por Esforço Repetitivo) é uma síndrome causada por tarefas repetitivas e diárias como digitar, dirigir, manipular máquinas, britadeiras, tocar teclado, piano, ou bateria,  fazer tricô, dentre outras, e que é constituída por diversas patologias como tendinite, peritendinite, bursite, epicondilite, lesão do manguito rotador, lombalgia, síndrome do túnel do carpo, dores musculares e muitas outras. Pode ser entendida como uma doença ocupacional – DORT (Doença Osteomuscular Relacionada ao Trabalho) , sempre que existir incompatibilidade entre os requisitos da atividade e a capacidade física do ser humano, onde postura incorreta, levantamento de peso e movimentos repetitivos contribuem para o surgimento da lesão. A prevalência é maior no sexo feminino.

O diagnóstico é clínico, baseado na dor podendo haver sintomas associados como dificuldade de movimento, parestesia e outros, dependendo da patologia causadora. Exames de imagem podem ser solicitados como radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética. Contudo, o mais importante é se identificar o agente causador da patologia.

O tratamento varia de acordo com o diagnóstico da patologia causadora estabelecido pelo médico, mas normalmente são utilizados anti-inflamatórios e analgésicos, além de repouso, podendo ser associado à fisioterapia e até mesmo acupuntura. Em casos crônicos e refratários, pode ser considerado o uso de corticóides.

A prevenção, como mudança de hábitos e posturas, é a melhor forma de se evitar tais lesões. Portanto, procure ter uma postura correta, sentar em cadeiras e assentos adequados, dormir de forma adequada e em colchão apropriado, ter uma boa ergonomia em seu trabalho, não ficar por muitas horas na mesma posição e fazer alongamentos visando ter uma vida saudável.

Lombalgia

Define-se como lombalgia todas as condições de dor localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. Ciatalgia, por sua vez, é a dor que tem início da raiz da coxa, ultrapassando os joelhos e indo, na maioria das vezes, até o pé homolateral, seguindo o dermátomo (território de L5 ou S1) acompanhada ou não de déficit motor e/ou sensitivo.

A dor lombar é importante causa de morbidade e incapacidade. As principais causas são os fatores biomecânicos, representados por causas mecânicas e posturais. Uma pequena parcela das lombalgias, no entanto, pode ser causada por doenças graves que requerem tratamento imediato, devendo seguir investigação. Dor lombar em crianças fala a favor de processos infecciosos (discites) ou tumorais. Prolapsos discais (hérnias discais) são mais comuns em indivíduos com faixa etária entre 20 e 60 anos de idade. Pacientes acima de 60 anos de idade podem apresentar lombalgia por metástase vertebral, fratura patológica ou fratura por osteoporose.

Pacientes com má postura tendem a ter mais dor lombar, assim como pacientes muito altos ou acima do seu peso ideal. Pacientes com melhor forma física e com musculatura adequada tendem a ter menos dores lombar, ao contrário dos que trabalham muito tempo na mesma posição e os que dirigem veículos pesados e carregam peso , chegando a ter, estes últimos, até oito vezes mais chance de dores na coluna lombar.

As dores de origem mecânica ou postural normalmente pioram com movimento, atividade e esforço físico, e tendem a melhorar com repouso. Vale ressaltar que uma causa de dores na coluna muitas vezes negligenciada são os colchões, uma vez que ao dormirmos, estes são os responsáveis pela nossa postura. Uma pergunta muito frequente dos pacientes é qual o melhor colchão. Não existe um modelo que seja o melhor e sim um colchão a se adequar a cada biotipo de paciente ou patologia que o mesmo apresenta, além de ser importante avaliar o desgaste e durabilidade do seu colchão.

A dor discal é a mais frequente, com pico de incidência entre 30 e 50 anos, com etiologia relacionada à desidratação e degeneração discal, onde a degeneração discal por protrusão causa instabilidade mecânica e funcional do segmento. Com o aumento da pressão sobre o disco intervertebral e deslocamento do núcleo pulposo, há estiramento da fibras colágenas do ânulo fibroso e inflamação do mesmo, que é bastante inervado, causando dor diária que se agudiza em situações de sobrecarga. A história natural da dor lombar é de melhora entre 10 a 30 dias de evolução em 75% dos casos, sendo de evolução benigna, porém com sinais de alerta para investigação como idade superior a 60 anos e inferior a 20, dor com piora noturna, febre, emagrecimento, trauma, tratamento de osteoporose, história de neoplasia, usuários de drogas, imuno-deprimidos e dor refratária a tratamento.

Nos casos onde há a hérnia discal, pode-se instalar a dor predominantemente ciática acompanhada de radiculopatia, manifestando-se no trajeto da raiz comprimida e inflamada, podendo ocorrer paresia (perda parcial da motricidade) do músculo inervado pela raiz nervosa ou parestesia (formigamento). Mais de 80% destas hérnias têm resolução do quadro álgico em um período de uma  três meses, com tratamento conservador (fisioterapia, antinflamatórios, analgésicos, relaxantes musculares, exercícios, reeducação postural, Pilates, dentre outros) e acompanhamento médico e fisioterápico. O tratamento cirúrgico está reservado aos casos de falha do tratamento conservador, como nos casos de dor persistente e sem melhora e em casos de dor forte progressiva com sinais de tensão radicular e perda progressiva de força muscular e sensibilidade ou em casos mais graves de síndrome da cauda equina (dor, perda de força muscular, urgência miccional e anestesia perineal).

Ainda como dores mecano-posturais temos a dor de claudicação neurogênica dos membros inferiores devida à estenose do canal vertebral. Os paciente em geral são idosos com dor ciática em um ou ambos os membros inferiores durante a marcha, impedindo de continuar caminhando, parando para sentar ou apenas descansar com o tronco inclinado para a frente, retornando posteriormente a caminhada e parando novamente em seguida, sendo este tratamento incialmente conservador, porém cirúrgico em casos de insucesso.

ESPONDILOLISTESE

É o escorregamento anterior de uma vértebra da coluna vertebral em relação À vertebra inferior, tendo vários graus de escorregamento, onde escorregamentos inferiores a 25% não representam grandes riscos de dores lombar, enquanto acima de 25% temos risco de sintomatologia dolorosa.

A espondilolistese de origem degenerativa é habitual acima de 40 anos com maior incidência no sexo feminino, podendo apresentar-se com dor nas panturrilhas ao caminhar ou com dor tipo ciática, semelhante a uma hérnia discal. A artrodese está indicada em aproximadamente em casos onde o tratamento conservador não surtiu efeito satisfatório, devendo o paciente ser encaminhado a um especialista de coluna ou neurocirurgião.

Osteonecrose

A osteonecrose ou necrose da cabeça femoral é uma doença progressiva causada por uma alteração da cabeça femoral por deficiência da irrigação sanguínea. O osso, ao contrário do que muitos pensam, é vascularizado, e esta deficiência acaba levando à remodelação do formato da cabeça femoral e destruição da cartilagem. Geralmente afeta pacientes entre 20-50 anos de idade e é responsável por grande número de casos de artrose em pacientes jovens. O uso de corticóide ou cortisona, alcoolismo, uso de drogas, hiperlipidemias/êmbolos de gordura, Diabetes e Anemia Falciforme estão entre as principais causas. Existem também causas idiopáticas. Por isso, é uma doença de etiologia multifatorial. A doença acomete mais homens (8 vezes mais) e tem uma predisposição pela bilateralidade em 80-85% dos casos.

A incidência crescente da osteonecrose deve-se ao aumento da longevidade dos pacientes com doença do colágeno e hepáticas, o aumento na incidência do abuso de álcool, tabagismo, diabetes, anemia falciforme, com especial importância o uso informal de cortisona. É cada vez maior o número de pacientes portadores de osteonecrose com SIDA (HIV), devido aos aspectos metabólicos da doença a ao tratamento antirretroviral.

É comum o paciente querer saber o que causou a osteonecrose, porém existem diversas hipóteses. As hipóteses incluem toxicidade celular direta, estados coagulopáticos, hiperlipidemia/êmbolos de gordura, interrupções ou anormalidades vasculares, e pressão elevada na medula óssea. Nenhuma destas é capaz de explicar por completo a variedade de etiologias. Além disso, a maioria dos pacientes com os fatores de risco mencionados acima jamais desenvolve osteonecrose, e muitos pacientes sem fatores de risco identificáveis adquirem a doença. Por essas razões o processo mais provavelmente é multifatorial.

Imagem demonstrando soltura da cartilagem de uma cabeça femoral com osteonecrose

Os pacientes são assintomáticos no início da doença e com a evolução do quadro aparece a dor na virilha, inicialmente durante a deambulação, muitas vezes associado a travamento/bloqueio e aos poucos a dor pode ocorrer até em repouso. Diminuição da mobilidade e atrofia muscular são de aparecimento tardio.O grande objetivo é frear este processo, visando trocar o osso isquemiado por osso de melhor qualidade, pois caso a evolução prossiga, terminará em artrose e com substituição da articulação por uma prótese.

O diagnóstico é de suspeição nos casos assintomáticos, sendo a anamnese detalhada de grande importância. A ressonância magnética é muito útil nesses casos, sendo o exame padrão ouro para o diagnóstico precoce da osteonecrose. Nas fases mais tardias da patologia as radiografias, feitas em AP e perfil , já são suficientes.

A importância da ressonância magnética, está nos casos de pacientes com osteonecrose no quadril contralateral devido ao índice de bilateralidade e no intuito de estadiar a patologia e determinar prognóstico.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com osteoporose transitória do quadril, edema medular ósseo, fratura subcondral da cabeça por insuficiência, tumores primários e secundários, coxartrose e sinovite vilonodular do quadril.

Não vejo espaço para o tratamento conservador desta patologia, devido ao seu caráter progressivo. O tratamento cirúrgico é dividido em dois tipos: um que preserva a cabeça femoral e a artroplastia total do quadril. Na escolha pelo método mais adequado leva-se em conta principalmente a presença ou não de colapso subcondral, a localização e extensão da necrose na cabeça femoral, etiologia, sintomatologia e idade do paciente.

O método de tratamento que preserva a cabeça femoral é a descompressão (brocagem ou foragem) ou associada a diversos métodos adjuvantes como o plasma rico em plaquetas (PRP), enxertos autólogos e enxertos artificiais. Tal técnica fica restrita a pacientes nos estágios que antecedem o colapso subcondral e menos que 30 % de acometimento do pilar lateral, etilogia não secundária à corticoide e alcoolismo. Em casos selecionados de pacientes jovens, pouco sintomáticos e com pequeno colapso acho válida a descompressão como uma tentativa de retardar a Artroplastia Total do Quadril. Sendo assim, é importante ressaltar um diagnóstico precoce da osteonecrose, visando-se preservar ao máximo a cabeça femoral e retardar a artroplastia.

Vale fazer um alerta devido ao uso indiscriminado de corticóides. Corticóides são  medicamentos que apresentam forte ação antinflamatória, mas também efeitos colaterais, podendo levar à obstrução dos vasos sanguíneos que nutrem a cabeça do fêmur além de outras consequências sistêmicas como hipertensão e aumento da glicemia. Quem apresenta rinite, sinusite, reação alérgia, artrite reumatoide, dentre outras, já deve certamente ter utilizado. O problema não é utilizar, mas o problema é seu uso crônico e indiscriminado por pacientes e até mesmo por profissionais de saúde, levando a consequências catastróficas e muitas vezes irreversíveis.

Síndrome Piriforme

O piriforme é um pequeno músculo da região glútea, do quadril e que está próximo ao nervo ciático, podendo ocasionar uma dor irradiada na face posterior da coxa devido à sua compressão.

Dentre os principais fatores associados podemos citar: muitas horas sentado, exercícios exagerados na região glútea, variações anatômicas nas quais o nervo ciático passa por dentro de um ventre muscular do piriforme, fibrose, trauma, dentre outros.

Diagnóstico

É feito através do exame clínico. Paciente se queixa de dores ao sentar, dores irradiadas para as pernas, acompanhadas de queimação e dormência. Existem manobras específicas de irritação, através da flexão, rotação interna e adução. Vale ressaltar que deve ser feito diagnóstico diferencial com hérnias de disco e outras dores da coluna vertebral, onde radiografias, ressonância magnética, eletroneuromiografia podem ter que ser solicitados.

Tratamento

Normalmente iniciado o tratamento com analgésicos, antinflamatórios e relaxantes musculares, associado à fisioterapia, visando a recuperação e re-equilíbrio muscular com alongamento e fortalecimento, onde obtemos bons resultados na grande maioria dos casos.

Nos casos refratários, existe a opção pelo tratamento cirúrgico através da artroscopia, visando a soltura do nervo ou tenotomia do piriforme.

Tendinite

Tendinite é a inflamação do tendão, o qual é uma estrutura que une o músculo ao osso. Esta inflamação se caracteriza por dor, edema na região acometida do tendão, podendo acontecer em qualquer parte do corpo, como tendinite do Aquiles, tendinite do tríceps, tendinite do manguito rotador, tendinite glútea, tendinite do Piriforme, tendinite do tibial anterior, tendinite dos fibulares, tendinite do quadríceps, tendinite da pata de ganso, tendinite nos punhos, tendinite dos cotovelos onde recebe o nome de epicondilite, dentre muitas outras localizações.

O tendão não é tão rígido quanto o osso e nem tão elástico como o músculo, portanto em casos de sobrecarga ou uso excessivo, ele será a primeira estrutura anatômica a ser afetada. As principais causas de tendinite são movimentos repetitivos (LER), atividades esportivas, posturas inadequadas, doenças auto-imunes, uso de medicamentos, falta de alongamento e uso excessivo (overuse).

O diagnóstico é clínico, podendo ser solicitados ou não, exames de imagens complementares ou confirmatórios como ultrassonografia e ressonância magnética, caso queira se fastar outra patologias ou ver a extensão da lesão.

As tendinites podem ser agudas ou crônicas se não tratadas ou diagnosticadas precocemente. O tratamento é baseado em anti-inflamatórios e analgésicos, gelo local, repouso da área acometida principalmente se em processo agudo, fisioterapia, acupuntura, Terapia de Ondas de Choque (TOC) em casos refratários à fisioterapia, uso de corticoides, e medidas preventivas como alongamento, fortalecimento muscular, correções de postura dentre outros.

Em casos de insucesso do tratamento conservador pode ser necessário o tratamento cirúrgico como forma de descompressão e liberação tendinosa, assim como ressecamento de calcificações, fibrose e aderências.