Procedimentos
Procedimentos
Artroplastia Total do Quadril
A Artroplastia Total do Quadril é um dos procedimentos ortopédicos mais realizados no mundo e apresenta índice de satisfação nos resultados superiores à 90%.
A artroplastia consiste na troca das superfícies articulares degeneradas por implantes artificiais com o intuito de reestabelecer a biomecânica articular e com isso alcançando seus objetivos primários, melhora da dor e ganho de mobilidade articular e capacidade de marcha. O tratamento da dor é o objetivo principal.
A Artrose primária é a principal causa para o procedimento de Artroplastia do Quadril mas outras patologias podem evoluir para isso, como a osteonecrose da cabeça femoral, artrites Inflamatórias, sequela de fraturas do acetábulo e do fêmur proximal, dentre outras patologias.
As patologias do Quadril no passado eram tratadas com ressecção da articulação, chamada de cirurgia de Girdlestone, ou eliminando o movimento doloroso da articulação, através de uma cirurgia chamada artrodese. A medicina precisava de alguma coisa interposta na região do quadril que desempenhasse a mobilidade articular indolor, mas principalmente, com durabilidade. Nos dias atuais temos basicamente 5 tipos de procedimentos de Artroplastia. As Artroplastias parciais do Quadril, as Artroplastias Totais que podem ser as cimentadas, híbridas e as não cimentadas, além da artroplastia de recapeamento. Consideraremos as Artroplastias de Revisão um item específico devido sua complexidade.
Na Artroplastia parcial somente o implante femoral é colocado, mantendo o rolamento com a cartilagem acetabular do paciente. Ela é composta de um componente femoral, liso e polido, para técnica de cimentação, e uma cabeça femoral proporcional à cabeça femoral do paciente. Normalmente utilizamos tal técnica em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur, comorbidades que determinam baixa demanda funcional. É um procedimento, de forma geral, mais rápido que a Artroplastia Total, e com menor sangramento. Em alguns casos selecionados temos utilizados implantes não cimentados no fêmur, o que tem diminuído de forma substancial o tempo cirúrgico e também os riscos inerentes à técnica de cimentação e seu efeito hipotensor.
Radiografia de uma artroplastia parcial de quadril.
A Artroplastia total do Quadril será dividida nas suas variantes. É composta das seguintes partes; Cup ou componente acetabular, componente femoral, cabeça femoral e o “liner” ou “insert” acetabular que pode ser de polietileno, metálico ou de cerâmica.
Artroplastia total do Quadril cimentada
Consiste na técnica onde tanto os componentes acetabular quanto o femoral são cimentados. Normalmente essa técnica fica reservada para pacientes com qualidade óssea ruim tanto femoral quanto acetabular, quando não indicamos componentes não cimentados.
Radiografia de artroplastia total de quadril cimentada
Artroplastia Total do Quadril híbrida
Consiste na técnica em que um dos componentes é cimentado, normalmente o componente femoral. Reservamos essa técnica para pacientes que apresentam qualidade óssea ruim no fêmur, definido como um fêmur cilíndrico, o que pode ser avalaido através de índices específicos. É importante deixar claro que a idade não define os tipos de implantes que serão utilizados, mas sim as características clínicas e radiográficas dos pacientes.
Radiografia de artroplastia total do quadril híbrida
Artroplastia Total do Quadril não cimentada
Consiste na técnica onde os dois componentes principais, isto é, fêmur e acetábulo não recebem cimento na sua realização. A colocação é feita por impacção ou ¨press fit¨ e estes implantes são revestidos de superfícies osteoindutoras, como a hidroxiapatita por exemplo. Tanto o componente femoral quanto acetabular são preparados através de raspas e quando conseguimos a ¨pega ¨da raspa fica assim selecionado o número do implante a ser utilizado. O componente acetabular pode receber ou não parafusos adicionais visando aumentar a estabilidade primária.
Radiografia de artroplastia total de quadril não cimentada.
Opto por esta técnica para todos os pacientes com qualidade óssea adequada para recebê-la, independente da idade, juntamente com a técnica minimamente invasiva com pequenas incisões, pequeno trauma muscular, permitindo reabilitação precoce. O procedimento dura em torno de 1 hora de tempo cirúrgico.
As superfícies de rolamento podem ser : metal-polietileno crosslinked, cerâmica-polietileno crosslinked, cerâmica-cerâmica e metal-metal. Cada um desses pares tem seus prós e contras mas normalmente utilizo em meus pacientes os três primeiros. Não tenho utilizado superfícies metal-metal em meus pacientes.
Tipos de superfície de rolamento das próteses de quadril
Normalmente a reabilitação começa no mesmo dia da cirurgia , com exercícos de contração ativa da panturrilha e coxa. E se possível já colocamosem trabalho conjunto com a equipe de fisioterapia os pacientes sentados. O dia seguinte é bastante ativo, com quase a totalidade dos pacientes já caminhando com auxílio de muletas ou andador e o mais importante, livre daquela dor restritiva. A queixa normalmente é de incômodo muscular de reorganização biomecânica da musculatura que auxilia a marcha. Também são orientados mecanismos de como sentar, levantar, virar de lado e utilizar a cadeira higiênica. Todos os nossos pacientes recebem uma cartilha com essas orientações visando melhorar a performance e o trabalho com o fisioterapeuta.
Os defensores da técnica cimentada relatam que os pacientes podem caminhar no dia seguinte colocando carga no membro operado. Com os melhores desenhos dos implantes e a melhora na técnica tenho permitido quase a totalidade dos pacientes pisar também no dia seguinte.
Por último temos as Artroplastias de recapeamento ou recobrimento ou ressurface. Essa técnica consiste no recobrimento da cabeça femoral através da fresagem e retirada da cartilagem que a recobre, não realizando a osteotomia do colo femoral e preparo do canal femoral. Tem como pontos positivos a preservação de estoque ósseo do fêmur proximal, baixo coeficiente de atrito e arco de movimento maior visto que o tamanho da cabeça femoral é maior que nas próteses convencionais, tendo sido colocada no mercado como uma solução para os pacientes jovens e ativos. Existem contra indicações específicas para esse procedimento, dentre eles grandes cistos na cabeça femoral, pacientes do sexo feminino em idade fértil.
Radiografia de artroplastia de recapeamento.
No entanto o seguimento desses pacientes, principalmente na Europa e EUA demonstraram riscos significativos relacionados à elevação de íons metálicos na corrente sanguínea e urina, podendo ter relação com o aparecimento de tumores, além das reações locais aos debris de metais que causam impregnação nos tecidos ao redor dos implantes descritas como pseudotumor ou ALVAL ( Lesão asséptica linfocitária associada à vasculite), além de riscos de fratura do colo femoral.
Imagem per operatória do pseudotumor relacionada à impregnação dos debris de metal.
Os resultados das cirurgias de Revisão são catastróficos para a articulação e para a musculatura peri articular. Não realizo esse tipo de artroplastia ressurface preocupado com as repercussões futuras da técnica.
Habitualmente o tempo de internação é de 2-3 dias. No processo de retorno ao domicílio sugiro que seja de ambulância, os pacientes relatam ser mais confortável que ir de carro e também minimizo os riscos, principalmente luxação.
A reabilitação continua no ambiente domiciliar. O retorno ao trabalho depende da atividade do pacientes, onde alguns pacientes retornam com 30 dias de pós operatório mas acredito que 2 a 3 meses seja o prazo ideal. Libero para dirigir, assim como natação/bicicleta ergométrica e musculação a partir de 3 meses.
Apesar dos grandes benefícios deste procedimento, como melhora da dor, ganho de arco de movimento, melhora do padrão de marcha, esse procedimento também tem seus riscos. Os mais descritos estão relacionados trombose venosa, luxação do componente femoral, infecção, lesão neurológica e desgaste da cabeça pelo uso.
O importante é que esses riscos são de baixa incidência e em todos eles podemos agir visando minimizá-los. Na profilaxia da trombose venosa iniciamos o processo de reabilitação precocemente, principalmente com a mobilização ativa e passiva das panturrilhas, além disso inicio a profilaxia com anticoagulante subcutâneo durante a internação e mantido no pós operatório via oral ou via subcutânea por 30 dias. Visando diminuir a zero o índice de infecção, somente realizo o procedimento em hospitais que possuam comissão de infecção hospitalar (CCIH), com antibioticoterapia profilática iniciada na indução anestésica e mantida por 24 horas, além de protocolos de circulação de pessoas dentro da sala de cirurgia, tempo cirúrgico na artroplastia primária inferior à 1 hora, menor trauma de partes moles durante o procedimento, pois é importante que todos saibam como é penoso tanto para o paciente/família como também para a equipe médica o tratamento das artroplastias infectadas.
A prevenção da luxação ou deslocamento está atrelado aos vários aspectos que vão desde entendimento do paciente das orientações que são passadas tanto pela equipe médica, nas consultas pré operatórias e do protocolo, quanto pelos fisioterapeutas. Nos casos de luxação reicidivante, quando não visualizada alteração de posicionamento dos componentes, somente pode-se atribuir a distúrbios cognitivos de entendimento do procedimento realizado ou disfunção do glúteo médio, onde uso a opção da polietileno constrito visando corrigir essa complicação, mas restringindo um pouco o arco de movimento e a durabilidade dos componentes.
A- Radiografia com luxação do componente femoral. B- Nos casos de luxação reicidivante por falência de musculatura abdutora utilizamos o polietileno constrito.
A lesão neurológica também está descrita nas complicações, e quando ocorre é mais comum nas artroplastias de Revisão de Quadril e nos pacientes com Quadril rígido ou Displasia do desenvolvimento do Quadril ou em pacientes obesos ou com grande coxim gorduroso na região do quadril.
Outra complicação muitas vezes esquecida é o desgaste da prótese. Pacientes mais jovens e ativos normalmente apresentam desgaste maior e é por isso que os estudos dos pares de rolamento não cessam, visando encontrar o ideal que seria a superfície que não apresente desgaste.
Infelizmente, ainda não vivemos essa realidade e por isso, acredito que a escolha do implante e da superfície de rolamento adequada para as características de cada paciente é muito importante para o sucesso, entretanto a escolha do profissional com treinamento técnico e experiência é o grande diferencial na durabilidade desse procedimento.
Artroscopia
A Artroscopia do quadril é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, através de pequenas incisões na pele, realizado em centro cirúrgico, onde utiliza-se uma câmera e materiais específicos para visualizar a articulação e realizar diversos procedimentos. A artroscopia do quadril veio se desenvolvendo com a necessidade de se tratar algumas lesões que antes eram ¨tratadas¨ de forma expectante e que hoje podem ser abordadas e tratadas com a artroscopia, evitando ou protelando em muitos casos a evolução do quadril para a artrose e consecutivamente postergando a realização de uma artroplastia total do quadril.
Ilustração da técnica de artrosocpia do quadril
As indicações para a Artroscopia do Quadril aumentam a cada dia, como o Impacto Femoroacetabular, Lesão Labral e Lesão Condral.
A- Radiografia per operatória de IFA tipo CAM. B- Aspecto radiográfico pós osteoplastia. Contorno da transição cabeça-colo restaurado.
Outras indicações estão relacionadas a remoção de corpos livres, tenotomia nos casos de dor após Artroplastia total do Quadril, biópsia, lavagem articular no casos da artroplastias infectadas e nas Artrites Sépticas do Quadril, quadril em ressalto, bursites refratárias a tratamento conservador, Artrose inicial em pacientes jovens, dentre outros.
O tempo cirúrgico é de aproximadamente 2 horas e a alta hospitalar é no dia seguinte à cirurgia. A reabilitação se inicia logo após o procedimento com mobilização passiva do quadril visando diminuir edema, e evitar aderências na cápsula. O protocolo de reabilitação com fisioterapia e hidroterapia é fundamental para um bom resultado final.
As complicações são raras nesse procedimento. Os resultados tem relação direta com a extensão do dano da cartilagem e a seleção correta dos pacientes, podendo levar a resultados bons e excelentes em torno de 85%.
Descompressão ou Brocagem ou Foragem:
A descompressão ou foragem consiste numa técnica cirúrgica que visa a realização de um túnel ósseo ou vários pequenos orifícios até a área de necrose visando diminuir a pressão intra óssea e promover a chegada de vasos sanguíneos à região levando células que possam formar osso e com isso evitar o colapso da cartilagem acima.
A- Ilustração esquemática da Descompressão B- Padrão radiográfico da descompressão.
Progressão da broca de Foragem através da passagem de um fio percutâneo, com incisão mínima de aproximadamente 2 cm na pele, com acompanhamento radiográfico instantâneo da evolução da broca até a área específica de necrose óssea
Encontra-se indicada a descompressão em casos selecionados de pacientes jovens, pouco sintomáticos e com pequeno colapso, além de etilogia não secundária à corticoide e alcoolismo, com o intuito de retardar a artroplastia total do quadril. É importante deixar claro que esta conduta deve ser muito discutida no consultório visto que é um procedimento paliativo!
Este procedimento pode ser realizado de forma simples ou associada a terapia adjuvantes como enxerto sintético, plasma rico em plaquetas (PRP) e enxerto autólogo, isto é, retirado do próprio paciente.
A descompressão associada a enxertia óssea tem por objetivo substituir o tecido necrosado, a fim de promover a revascularização do osso subcondral e dar suporte cartilagem articular evitando assim seu colapso.
RNM com túnel intra ósseo preenchido por enxerto atingindo a região de Necrose avascular. Não há sinal de colapso.
A descompressão associada a PRP vem ganhando espaço nos últimos anos, embora ainda em fase experimental, e consiste na retirada do osso necrosado associado ao estímulo da biologia óssea visando-se estimular o crescimento da vascularização sanguínea da cabeça femoral e com isso restaurar o estoque ósseo.
Preparo PRP
A descompressão pode ser associada à artroscopia do quadril, visando determinar a elevação completa do colapso da cartilagem que é obtido pela impacção retrógrada do enxerto pelo túnel ósseo.
A eficácia da foragem ou descompressão está intimamente ligada à causa da necrose, assim como sua localização e extensão e principalmente, à presença ou não de colapso da cabeça femoral, sendo de extrema importância a avaliação e experiência do seu cirurgião.
Infiltração
A dor provocada por uma inflamação, artrite, artrose, contusão de uma articulação ou até mesmo uma tendinite, podem ser tratados com injeção direta de corticoide, antinflamatórios ou viscosuplementos. Viscosuplementação é a injeção de ácido hialurônico na articulação afetada, visando restaurar a lubrificação perdida por uma doença articular degenerativa, como por exemplo artrose em joelho. Corticóides são hormônios produzidos pela glândula supra-renal e são responsáveis por mecanismos regulatórios no nosso organismo, sendo à base de esteroides, os quais têm um potente efeito antinflamatório, e reduzindo-se a inflamação, reduz-se a dor. Corticóides são utilizados não só em aplicações mas também em medicamentos via oral para tratamento de reações alérgicas, por exemplo. O seu uso vem sendo feito de forma indiscriminada não só dentro da Ortopedia mas também por outras especialidades médicas, o que pode ocasionar problemas sistêmicos como hipertensão arterial, taquicardia, retenção líquida e aumento de peso, aumento da glicemia dentre outros, se feito sem critérios nem avaliação de risco x benefício. Até mesmo patologias ortopédicas do quadril como a Osteonecrose podem ser ocasionadas pelo uso indiscrimado da corticoterapia. Portanto, sempre converse e avalie a opinião do seu médico, a automedicação é arriscada e inadequada!
Revisão de artroplastia
E quando chegar a hora de trocar minha prótese de quadril?
A revisão ou troca de prótese é um dos grandes desafios, tanto para médicos quanto para pacientes, na cirurgia do quadril. Mas por que devemos trocar uma prótese? O que está acontecendo com ela que define que tenho que ser submetido a uma outra cirurgia? O que pode acontecer se eu não quiser trocar a prótese quando meu médico determinar? O que posso fazer para prevenir que essas cirurgias sejam tão complexas?
Primeiramente, uma grande parcela dos pacientes que tem indicação de trocar sua prótese não tem dor ou limitação, diferente da indicação nas cirurgias de atroplastia ou prótese primária, o que torna esse entendimento complexo para o paciente e um grande desafio ao especialista, visto que, somente sua capacidade de transmitir argumentos técnicos, experiência e empatia podem ajudar seu paciente.
Após a realização da artroplastia primária do quadril a grande maioria dos pacientes evoluem sem dor, boa marcha e arco de movimento e isso infelizmente pode determinar em alguns pacientes o seguinte questionamento, por que retornar ao meu médico depois de 10 anos de prótese se estou bem e sem dor? E é nessa pergunta que está a chave para se evitar um dos maiores problemas associados a troca de prótese…. A falha óssea decorrente de uma reação inflamatória aos pequenos fragmentos soltos da prótese na articulação.
Como já disse, necessidade de troca de prótese nem sempre vem acompanhado de dor, e comumente uma radiografia pode responder a questão se está ocorrendo desgaste e qual o grau de desgaste ou soltura existente na prótese. Inicialmente um posicionamento não centrado da cabeça na concha metálica determina esse desfecho. Assim sendo, nos primeiros sinais de desgaste a serem informados pelo seu especialista em cirurgia do quadril, o planejamento para cirurgia de troca deverá ser iniciado, evitando que a cascata inflamatória reacional determine a falha óssea progressiva.
Caso já tenha ocorrido a perda óssea, quais as opções? Essa provavelmente é a grande questão de complexidade da cirurgia. Existem três opções:
– Utilizar as reservas ósseas provenientes do osso íliaco dos pacientes, mas essa reserva é limitada somente em casos de perda óssea restrita, além de possibilidade de morbidade relacionada a outros acessos cirúrgicos para retirada desse enxerto e muita dor no pós-operatório
– Utilizar banco de ossos e tecidos, mas infelizmente essa ainda não é a realidade do nosso país, ficando restrita a alguns centros e com pouco estoque, principalmente atrelado a falta de políticas públicas de incentivo a doação e a criação de novos bancos, burocracia desde a coleta, passando pelo armazenamento e solicitação, até a utilização do material. E essa triste realidade pode ser acompanhada pelos pacientes nas enormes filas dos hospitais aguardando para serem submetidos a cirurgia.
– A última possibilidade e que cada dia mais vem sendo utilizada nos casos de graves falhas ósseas são os materiais com características muito similares ao osso, no nosso meio o tântalo. Este material consegue preencher os defeitos ósseos causados pelo desgaste sem a necessidade de banco de ossos.
A cirurgia de quadril está evoluindo a cada dia, e é importante que os cirurgiões acompanhem esse progresso de perto, pois a possibilidade de ajudar cada vez mais pacientes depende muito da especialização contínua com grandes centros fora do Brasil.